良机里有良“机”（“三农”观察）

中新网7月3日电 据国家铁路局网站3日消息，良机里有良“机”（“三农”观察）。

2025年11月27日，云南省昆明市呈贡区洛羊街道辖区内，中国铁路昆明局集团有限公司(以下简称“昆明局集团公司”)55537次检测列车行至洛羊镇站内时，与昆明南工务段施工作业人员相撞，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失1452万元。日前，国家铁路局党组会议审议通过了《中国铁路昆明局集团有限公司洛羊镇站检测列车与作业人员相撞“11·27”重大铁路交通事故调查报告》。经调查认定，这是一起因施工过程中违章指挥、冒险作业，现场未建立有效安全防护体系，企业日常安全管理不严不实，行业监管责任落实不到位等造成的重大铁路交通责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。李强总理等中央领导同志作出重要批示，提出明确要求。应急管理部、国家铁路局、公安部、中国国家铁路集团有限公司(以下简称“国铁集团”)以及云南省委、省政府迅速赶赴现场开展应急救援处置等工作。

依据有关法律法规，国家铁路局牵头迅速成立由应急管理部、公安部、成都铁路监督管理局、昆明铁路公安局及云南省应急管理厅、总工会、昆明铁检分院组成的事故调查组。国务院安委会对该起事故调查处理挂牌督办。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等情况，查明了相关单位部门责任，查明了行业监管方面存在的问题和相关人员责任，提出事故责任认定以及处理建议。同时，调查组就事故举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组查明，事故的直接原因是昆明南工务段在洛羊镇站实施施工作业时，施工负责人在未接到准许施工的调度命令，明知不具备施工条件的情况下，违章打开作业门并带领作业人员进入作业区域，且未与工地防护员共同确认列车运行情况，违章指挥作业人员开展施工作业；驻站联络员未按规定掌握列车运行情况并及时准确向工地防护员发出预报和确报信息，未提醒和督促现场下道避车，致使作业人员被正常通过的55537次检测列车撞击，造成重大人员伤亡。

调查发现昆明局集团公司施工方案审核把关不严，施工结合部缺乏统一管理；惯性违章指挥问题突出，防护体系层层失守；企业安全管理不严不实，隐患排查整治走过场等问题，同时也暴露出相关部门存在行业管理和监管执法不到位的问题。

调查认定，昆明局集团公司及相关单位对事故发生负有责任，建议由成都铁路监督管理局对有关单位存在的违法行为依法给予行政处罚。同时，责令国铁集团向国务院作出书面检查，昆明局集团公司和成都铁路监督管理局分别向国铁集团和国家铁路局作出书面检查。

调查组对涉嫌重大责任事故罪的驻站联络员移送司法机关处理，将事故调查过程中发现的有关部门和单位的公职人员履职方面的问题线索及相关材料按管理权限，分别移交中央纪委国家监委驻交通运输部、国铁集团纪检监察组，对负有责任的昆明局集团公司、成都铁路监督管理局等单位的34名有关人员给予党纪政务处理。

针对事故暴露的问题，调查组总结了四个方面的主要教训：重大风险防范和隐患排查整治不严不实不细，未能有效推动安全治理向事前预防转型；安全责任落实不到位，未能真正筑牢安全生产的根基防线；同类事故反复发生，未将血的教训转化为强化安全生产的实际行动；安全防线构筑不牢固，未能有效提升铁路本质安全水平。同时，提出五项整改和防范措施建议：切实担当维护铁路安全稳定的政治责任；加强铁路营业线施工全链条安全管理；健全完善铁路安全生产管理体系；提升铁路从业人员安全能力素质；实施高效精准安全监管。

中国铁路昆明局集团有限公司洛羊镇站检测列车与作业人员相撞“11·27”重大铁路交通事故调查报告